Entscheidung des obersten Gerichtshofs (OGH) in Versicherungsangelegenheiten

unser diesmaliger Newsletter widmet sich einer Entscheidung des obersten Gerichtshofs (OGH) in Versicherungsangelegenheiten, welche ich als Klagevertreter für meinen Mandanten erwirkt habe:

Zwischen dem Kläger und der beklagten Versicherung mit Sitz in Graz bestand ein „Krankenversicherung-Gesundheitsversicherungsvertrag“, dem allgemeine und besondere Vertragsbedingungen zugrunde lagen.

Im Falle einer Erwerbsunfähigkeit infolge Krankenstandes steht dem Kläger ein Krankengeld in Höhe von € 60,-- pro Tag (ab dem 29.Tag des Krankenstandes) zu. Seit Beginn des Versicherungsvertrages am 1.7.2017 befand sich der Kläger vom 14.2.2018 bis 8.7.2018 (145 Tage) und vom 26.3.2020 bis zum Tage seiner Ruhestandsversetzung am 1.4.2022 im Krankenstand.

An einer Stelle der Versicherungsbedingungen, die die Kündigungsmöglichkeit des Ver-sicherers regelt, fand sich eine Begrenzung der Leistungspflicht der Versicherung mit „364 Tagen in 3 Versicherungsjahren“.

Mit der Begründung, dass die 364 Tage bereits ausgeschöpft wären, verweigerte die beklagte Versicherung eine Leistungserbringung über den 26.12.2020 hinaus.

Der Kläger machte aufgrund der Dauer des (zweiten) Krankenstandes Krankengeld für (weitere) 364 Tage zu je € 60,-- (€ 21.840,--) geltend, da aus der vermeintlichen Leistungsbegrenzung nicht erkennbar war, ab wann 3 Versicherungsjahre vorliegen oder neu zu laufen beginnen und diese Bestimmung an einer Stelle der Versicherungsbedingungen formuliert war („Beendigung der Versicherung“), an welcher mit einer solchen Leistungsbegrenzung nicht zu rechnen war.

Nachdem das Erstgericht die Klage zur Gänze abwies, sprach das Berufungsgericht dem Kläger lediglich ein Drittel des Klagsbetrages zu.

Erst nach langem und hartem Kampf konnte der OGH schließlich erfreulicherweise von der Unrichtigkeit der Rechtsansicht der Vorinstanzen überzeugt werden und sprach dem Kläger in seiner Entscheidung 7Ob107/23w schließlich den gesamten Klagsbetrag zu.

Damit konnte dem Kläger die ihm zustehende Versicherungsleistung schließlich nach Anrufung der höchsten innerstaatlichen Instanz erkämpft werden.

Noch erfreulicher ist, dass sich aus der Interpretation des OGH ableiten lässt, dass dem Kläger aufgrund der Unwirksamkeit der Begrenzung von 364 Tagen sogar für die gesamte Dauer seines Krankenstandes Krankengeld zusteht und daher über den Klagsbetrag hinaus (!) noch ein weiterer Betrag in Höhe von knapp € 6.000,-- für den Kläger durch-gesetzt werden konnte.

Gerne stehe ich auch Ihnen zur Durchsetzung von versicherungsvertragsrechtlichen An-sprüchen zu Ihrer Verfügung.
Ihr Dr. Sacha Pajor